Gynækologisk registrerings- vejledning

Indholdsfortegnelse

Indledning

Vedr. DRG

Kliniske kvalitetsdatabaser

Anvendte forkortelser og nogle anvendte betegnelser

Kontaktmodellen

Arbejdsgange

Diagnoseregistrering

Definitioner

Aktionsdiagnosen

”Relevante bidiagnoser”

Henvisningsdiagnose

Tillægskodning (+)

”Obs. pro-diagnoser”

Anamnese med ...

Diagnosekodning ved kontrol

Cancerregistrering

Anmeldelsespligtige diagnoser

Diagnosekodning ved metastaserende cancersygdom

Procedureregistrering ved anmeldelsespligtig sygdom

Komplikationsregistrering

Definitioner

Registrering af komplikation (tilstand)

Procedureregistrering ved komplikationer

Registrering af komplikationer i forbindelse med abort

Genindlæggelse

Diagnoseliste

Tillægskoder til diagnosekoder (+)

Procedureregistrering

Operationsregistrering

Definitioner

Assistancer

Procedureart

”Kombinerede indgreb”    

Reoperationer

Aflyste operationer

Tillægskodning (+)

ATC koder (+)

Billedvejledte procedurer (+)

Infektionsoplysninger (+)

”Ikke-kirurgiske” procedurer

Operationsliste

Tillægskoder til operationskoder (+)

Ambulant funktion

Ydelser af administrativ karakter

Registrering af kliniske ydelser

Tillægskodning+

Registrering af behandlinger

Registrering af undersøgelser

Behandlinger

Undersøgelser

Bilag 1 TNM klassificering /organspecifikke kodeskemaer

 

Forord

Udgivet af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG).

Denne første prøveudgave er udsendt til alle sygehuse. Ekstra eksemplarer udleveres gratis fra Sundhedsstyrelsen, så længe oplag haves. Email: patientregistrering@sst.dk

Gynækologisk registreringsvejledning, 1. udgave, 1. oplag, © Sundhedsstyrelsen 2005

© WHO © NOMESKO Sundhedsstyrelsen vedligeholder klassifikationer efter aftale med andre klassifikationsmyndigheder. Hele eller dele af denne publikation må ikke anvendes i kommercielt øjemed uden aftale med Sundhedsstyrelsen.

Hele eller dele af publikationen må umiddelbart anvendes til alle ikke-kommercielle formål, der omhandler kodning, registrering og indberetning af patientkontakter.

Denne vejledning er udarbejdet i samarbejde mellem en registreringsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) og Sundhedsstyrelsen (SST).

Medlemmer af DSOG’s registreringsgruppe er: overlæge, dr. med. Jan Blaakær (formand) overlæge, dr. med. Per Lundorff overlæge Lene Lundvall overlæge, ph.d. Danny Svane overlæge Lars Schouenborg og overlæge Jørgen Præst.

Denne første udgave skal betragtes som en prøveudgave, der skal testes ved daglig brug. Kommentarer og forslag til såvel rettelser, som til nye diagnose- og procedurekoder, og evt. forslag til udbygninger kan rettes til:

Overlæge, dr. med. Jan Blaakær Gynækologisk Obsterisk afdeling, Skejby Sygehus jab@dadlnet.dk

Jan Blaakær vil koordinere forslagene i forhold til kommende udgaver af vejledningen, samt i forhold til vedligeholdelse og udbygning af specialets koder og definitioner i samarbejde med Sundhedsstyrelsen. Herved sikres også en kobling til udvikling og tilpasning af DRG/DAGS-afregningen.

 

Indledning

Denne publikation indgår i en serie af speciale-specifikke kode- og registreringsvejledninger, der udarbejdes i samarbejde mellem de lægefaglige specialer og Sundhedsstyrelsen.

Sundhedsstyrelsens primære formål med vejledningerne er at sikre en ensartet og brugbar dokumentation af sundhedsvæsenets kerneydelser, dvs. de rigtige registreringer på et relevant, formålsbestemt detaljeringsniveau.

De registrerede data indberettes til Landspatientregisteret (LPR), hvorfra data anvendes til medicinalstatistisk brug, til forskning og planlægning, samt til afregningsformål i DRG og DAGS. Desuden indgår LPR-data videre i anvendelse i andre registre, først og fremmest Cancerregisteret og Abortregisteret.

I stigende omfang anvendes data også i kliniske kvalitets-databaser - se afsnit s. 7 - og denne kodevejledning skal også henlede opmærksomheden på, at de samme data kan anvendes til alle relevante formål.

Data registreres i dag i de patientadministrative systemer, hvorfra der sker en indberetning til LPR. Fremover vil indsamling af data ske fra den kliniske journalføring i den elektroniske patientjournal (EPJ). Det er derfor meget vigtigt, at de registrerede data, herunder de anvendte klassifikationer, kan anvendes i det daglige kliniske arbejde og understøtte det sammenhængende patientforløb.

Vejledningen indeholder generelle afsnit om ”kontaktmodellen”, diagnoseregistrering, procedureregistrering og til dels lidt om de specielle krav, der stilles ved cancerregistreringen. Som noget nyt er der et afsnit om komplikationsregistrering. DSOG anbefaler, at visse komplikationsdiagnoser rutinemæssigt registreres.

I forlængelse af de generelle afsnit findes kodelister, der indeholder udvalgte koder fra Sundhedsvæsenets Klassifikations System (SKS), der dækker flertallet af de gynækologiske patientkontakter. De generelle afsnit indeholder en række eksempler på registreringer.


 

Der henvises i øvrigt til Sundhedstyrelsens hjemmeside www.sst.dk, hvor man kan finde en (opdateret) elektronisk udgave af såvel generelt som speciale-specifikt vejlednings-materiale. Hvis der sker tilføjelser eller andre ændringer til de gynækologiske diagnose- og procedurelister, vil dette kunne indføres i den elektroniske udgave, hvortil der også er adgang fra DSOG’ hjemmeside www.dsog.dk.

Under hjemmesiden www.medinfo.dk findes ”SKS-Browser”, hvor man kan søge i de aktuelle SKS-klassifikationer og hente udtræk.

 

 

Vedr. DRG

De indberettede data anvendes til en række formål, herunder afregning. Hertil anvendes dk-DRG (dansk tilpasset udgave af ”DiagnoseRelateret Gruppering”) for stationære patienter, henholdvsis et dansk udviklet system til ambulant besøgs- og ydelsesafregning (DAGS). Disse afregningssystemer bliver løbende udviklet og tilpasset til sundhedsvæsenets patienter og aktiviteter, idet specialerne deltager i denne proces i form af møderækker med DRG-enheden i Sundhedsstyrelsen.

Registrering ud fra de i denne vejledning beskrevne principper og med anvendelse af de listede SKS-koder dækker også formålet afregning.

Der er udover diagnoser og operationer også inddraget andre relevante ydelser som markører for ressourcetræk.

Der skal ikke - og må ikke - registreres anderledes, fordi data også anvendes til afregning.

Sundhedsstyrelsen søger fortsat i samarbejde med de kliniske specialer at sikre, at registreringsprincipper og -praksis dækker alle relevante formål - også afregning - og således at afregningen tilpasses en fornuftig, klinisk anvendelig registreringspraksis - ikke omvendt.


Vedr. DRG og ambulant afregning henvises der i øvrigt til Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://sst.dk/Planlaegning_og_behandling.aspx?lang=da, hvor bla. Interaktiv DRG, VisualDRG og takster kan findes.

Kliniske kvalitetsdatabaser

De kliniske kvalitetsdatabaser indsamler oplysninger om sygdomme og behandlinger indenfor afgrænsede områder med henblik på at opgøre den behandlingsmæssige kvalitet.

Det gynækologiske område har følgende kvalitetsdatabaser

Dansk Gynækologisk Cancer Databasen (DGCD)

Dansk Gynækologisk Cancer Databasen (DGCD) vil indsamle informationer om alle gynækologiske patienter i en database, som indeholder både gynækologiske grunddata, patologi og onkologiske data.

Data registreres online på det lokale sygehus, idet DGCD databasen udvikles som en web-applikation i Klinisk Måle System (KMS). Transaktionerne kanaliseres til en centralt placeret database. Systemet udveksler data med Landspatient-registret (LPR), det grønne system, Dødsårsagsregistret, Patologi Databanken, Cancerregistret og evt. Kræftens Bekæmpelse.

Der gives mulighed for flere typer af tilbagemelding til de deltagende afdelinger, sundhedsmyndigheder og patienter. Patienter kan ved skriftlig henvendelse få udleveret print af egne data. Afhængig af systemtilladelse kan der foretages online rapport udtræk af ønskede person (behandler) og afdelingsspecifikke statistiske data med sammenligning af landsgennemsnittet.

Ved indtastning i databasen gives der mulighed for generering af journalnotat udfra de indførte data, ligesom der gives et udprint af de relevante SKS koder. Databasen vil således også kunne lette og kvalitetsforbedre vores journalføring, samt sikre en korrekt inddatering til LPR.

Databasen er beskrevet på hjemmesiden: http://www.dgc-dk.dk/


 

Familiær bryst-ovariecancer (hereditary breast ovarian cancer HBOC)

Databasen omfatter kvinder, som efter genetisk rådgivning er fundet disponeret til bryst-ovariecancer. Kvinderne underskiver samtykkeerklæring til registrering hos genetikerne, hvorefter gynækologerne rådgiver om hendes muligheder: årlig screening (CA 125 + UL) eller profylaktisk salpingoophorectomia bilateralis.

Opdateret viden udarbejdet i samarbejde med DBCG og genetikerne kan findes på DSOG´s og DBCG´s hjemmeside www.DSOG.dk. Her findes de relevante skemaer ligeledes. Skemaerne sendes til adressen på skemaet.

Dansk Hysterektomi Database (DHD)

Dansk Hysterektomi Database er en landsdækkende database over hysterektomi på benign indikation initieret med det formål at reducere antallet af komplikationer fra 18% til 6%. Det opstillede mål forventes opnået ved tværfaglige, halvårlige audits, hvor hensigtsmæssige og om muligt evidensbaserede perioperative regimer identificeres og efterfølgende indføres på landsplan.

DHD indsamler data om anvendt operationsregime, eventuelle komplikationer samt anamnestiske data med henblik på risikovurdering af patienterne. Til intern kvalitetsstyring i afdelingerne udsender DHD halvårlige tilbagemeldinger med observerede indikatorværdier samt en årsrapport med justerede og analyserede indikatorværdier og supplerende deskriptiv statistik over blandt andet fordeling af anamnestiske risikofaktorer, operationsmetoder, anæstesi-/analgesiformer og antibiotika/trombose-profylakse.

Som dataindberetningssystem anvendes en udvidet udgave af Lands Patient Registeret (LPR) og alle parametre på registreringsskemaet er angivet med relevante SKS koder.

For yderligere oplysninger samt links til protokol med organisationsdiagram, registreringsskema, indikatorliste mm. henvises til hjemmesiden: http://www.kliniskedatabaser.dk/

 

Hyskobase

Hyskobase (Dansk kvalitetsdatabase for operativ hysteroskopi) er landsdækkende og omfatter hysteroskopiske indgreb af 1. og 2. generation, hvoraf der foretages 2.500 (-3.000) årligt. Formålet er 1) kvalitetsudvikling, 2) På sigt normativ for kvalitative standarder indenfor specifikke operationer / metoder, og 3) løbende kvalitetskontrol af nyintroducerede 2. generationsmetoder.

Væsentligste indikatorer er per- og postoperative komplikationer, indlæggelsesvarighed, tilfredshed, effekt på blødningsstyrke, blødningsvarighed og menstruationssmerter, effekt på reproduktion, re-operations rater og hysterektomirater.

De enkelte afdelinger kan indrapportere til den centrale database på gynækologisk afdeling KAS-Glostrup via diskette / e-mail fra egen lokale database, eller via papirbaserede registreringsskemaer. Rapporter indeholder kumulerede og specificerede komplikationsrater, behandlingsresultater og reoperationsrater hvor den enkelte afdeling kan sammenligne sig med landsgennemsnittet med og uden risikojustering for prognostiske faktorer.

Databasen har været i drift siden 2001 (første år pilotfase) med i alt 6-7.000 indberetninger af hysteroskopiske indgreb. 30 af 32 afdelinger indrapporterer i 2003.

Se i øvrigt www.hyskobase.dk

 

Anvendte forkortelser og nogle betegnelser

DSOG

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi

http://www.dsog.dk

SST

Sundhedsstyrelsen

http://www.sst.dk

SKS-Browser findes under: http://www.medinfo.dk

SKS

Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem

Overordnet betegnelse for klassifikationerne, der udgives af SST.

DRG

DiagnoseRelateret Gruppering

Afregningssystem for stationære patienter.

Yderligere information under: www.sst.dk

DAGS

Dansk Ambulant GrupperingsSystem

Afregningssystem for ambulante besøg og ydelser.

Yderligere information under: www.sst.dk

LPR

LandsPatientRegisteret

Fælles dataregister for sygehusvæsenets aktivitet og produktion.

EPJ

Elektronisk PatientJournal

Det fremtidige fælles brugerværktøj til dokumentation.

ATC

Anatomisk-Terapeutisk-(Ch)kemisk klassifikation af lægemiddel indholdsstoffer

ATC-koder anvendes som tillægskoder til specificering af diagnose- og procedurekoder.

ICD10

International Classification of Diseases and Related Helath Problems (10. revision)

”Klassifikation af sygdomme”. Dansk udgave af den internationale WHO-klassifikation. Findes i SKS som D-koder.

NCSP

Nordic Classification of Surgical Procedures

Nordiske klassifikation af kirurgiske procedurer. Findes i SKS som K-koder.


 

Kontaktmodellen

Det vigtigste basisbegreb i patientregistreringen er patientkontakten.

Forståelsen og brugen af dette begreb er en forudsætning for korrekt diagnose- og procedureregistrering.

En patientkontakt er……

• en udskrivning fra indlæggelse

• et ambulant forløb med et eller flere besøg

• et skadestuebesøg

 

Patientkontakt-begrebet er tæt relateret til to andre begreber - slutregistrering og stamafdeling. Indberetningskravene og dermed data i Landpatientregisteret (LPR) vedrører den afslut-tede kontakt fra den enkelte stamafdeling.

Et patientforløb består af en række kontakter. Ved hver kontakt skal indberettes en aktionsdiagnose, eventuelle bidiagnoser og udførte procedurer.

Da aktionsdiagnosen kan skifte i løbet af flere ambulante besøg, anbefales det, at hvert besøg afsluttes med en aktionsdiagnose.

Det virkelige livs patientforløb opdeles således i indberetningen i mindre dele - kontakter.

Dette betyder, at et helt normalt patientforløb med forambu-lante besøg, indlæggelse og efterambulante besøg i LPR bliver til ialt 3 kontakter. Det er afgørende, at registrering af aktionsdiagnose, relevante bidiagnoser, operationer og eventuelt andre procedurer ses i denne afgrænsede sammen-hæng.

Det er stamafdelingen, der har registreringsansvaret for den enkelte kontakt.

Aktionsdiagnosen er den ”diagnostiske etiket”, der bedsskriver kontakten, dvs. udtrykker ”hvad man handlede på ved den aktuelle kontakt”.

De ”relevante bidiagnoser” supplerer ud fra en klinisk syns-vinkel aktionsdiagnosens beskrivelse af kontakten - ikke for-løbet, kun kontakten. Heri indregnes tilgrundliggende (kronisk) sygdom*, hvis denne har en klinisk eller ressourcemæssig be-tydning på kontakten.

De operationer (krav) og andre procedurer, der udføres i forhold til og inden for kontaktens tidsudstrækning registreres og indberettes på kontakten. Dette gælder også eventuelle assistancer - dvs. procedurer ydet af en anden afdeling end stamafdelingen, dvs. ydelser som er rekvireret af stamafdelin-gen som led i udredning, behandling og kontrol af patienten i det aktuelle forløb. Eksempler er plasmaferese, dialyse, respiratorbehandling og i visse tilfælde cancerbehandling.

De fleste assistancer registreres i praksis af producenten, men det er vigtigt, at der er aftaler om, hvem der registrerer hvad.

Krav og generel vejledning til indberetning til Landspatient-registret findes i ”Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter” [2005]. Publikationen kan findes elektronisk (pdf) under Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.sst.dk.

_______________

* Grundmorbus-begrebet anvendes ikke mere indenfor somatikken.


Arbejdsgange

Det er afgørende for datakvaliteten, at der er rationelle arbejdsgange imellem lægens diktering af journalnotat/epikrise ved udskrivning og efter besøg og den edb-mæssige registrering af kontaktens data i det patientadministrative system.

Det vil således være meget hensigtsmæssigt, hvis sekretærens slutregistrering er understøttet af dikteringen: ”Aktionsdiagnosen er ....”; ”Bidiagnoserne er.…”; ”Vigtigste operation er .…”; osv.

I forbindelse med langvarige ambulante kontakter er det vigtigt at være opmærksom på opdatering og kvalificering af kontaktens diagnoser, hvorfor det anbefales at afslutte hver enkelt ambulant besøg med relevant aktionsdiagnose, subs. at der eksplicit tages stilling til den aktionsdiagnose, der allerede er registreret på den ambulante kontakt.

Det er stamafdelingerne, der har indberetningsansvaret for den enkelte kontakt. Dette betyder bl.a., at indberetningspligtige procedurer udført som assistance af anden afdeling skal indbe-rettes på kontakten, uanset hvem der i praksis registrerer ydelsen.


Diagnoseregistrering

Diagnoseregistreringen tager udgangspunkt i den enkelte patientkontakt. Der skal ved afslutningen af kontakten indberettes én aktionsdiagnose og de for kontakten relevante bidiagnoser.

Se også ”kontaktmodellen”.

Der sker desuden en indberetning af registrerede diagnose(r) på åbne ambulante kontakter, der varer mere end 30 dage.

Diagnosekoderne findes i ”Klassifikation af sygdomme”, der er den danske oversættelse og udbygning af WHO’s internationale sygdomsklassifikation (ICD10).

Diagnosekoderne indberettes i SKS-format med foranstillet (SKS-hovedgruppe) ‘D’, f.eks. DD280”Neopl. benignum vulvae”. Koderne er vist i SKS-format i denne vejledning.

Der sker, som det også fremgår af diagnoselisten, løbende en udbygning af klassifikationen med mere specificerede kode-muligheder. Disse kan ikke ses i bogudgaven. Den elektroniske version af klassifikationen er den gældende. Sygehusinformationssystemerne bliver løbende opdateret med den aktuelle version.

Den samlede aktuelle diagnoseklassifikation kan ses i Sundhedsstyrelsens SKS-Browser: www.medinfo.dk, hvor der kan søges, og hvorfra der også kan hentes udtræk.

Den gynækologiske diagnoseliste vil senere også kunne hentes elektronisk, således at systemerne kan være opdaterede. Det undersøges, om og hvordan vejledning/kodelister kan stilles til rådighed for håndholdte computere.


 

Definitioner

Diagnoser registreres og indberettes med obligatorisk angivelse af diagnoseart (aktionsdiagnose ’A’ osv.). De generelle krav til indberetning er specificeret i Sundhedsstyrelsens “Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter” [2005], som også kan findes på http://www.sst.dk.

Diagnose

Helbredsrelateret tilstand, der er klassificeret i gældende ”Klassifikation af sygdomme”.

Diagnoseart

Angivelse af den efterfølgende SKS-diagnosekodes registreringsmæssige betydning.

Aktionsdiagnose

- diagnoseart: (A)

Den diagnose, der ved afslutning af en patientkontakt bedst angiver den vigtigste tilstand, som kontakten drejede sig om.

Bidiagnose

- diagnoseart: (B)

Diagnose, der supplerer beskrivelsen af patientkontakten.

Henvisningsdiagnose

- diagnoseart: (H)

Diagnose, der angives af henvisende instans som årsag til henvisning.

 

Aktionsdiagnose, bidiagnoser og henvisningsdiagnose udgør diagnose-indberetningens primærkoder.

Tillægskode

- kodeart: (+)

SKS-kode, der yderligere specificerer primærkodens betydning.

Primærkode: diagnose- eller procedurekode.

Se afs. om ”Tillægskodning”.

 

I eksemplerne er kodeart for overskuelighedens skyld vist i parenteser. Det skal bemærkes, at ”tillægskode” ikke er det samme som bidiagnose. Se eksempler i de generelle afsnit.


Aktionsdiagnosen

Aktionsdiagnosen skal ideelt éntydigt sige så meget som muligt om kontakten. Der er mange muligheder for at sætte den rette aktionsdiagnose på kontakten, som den diagnose, ”der bedst beskriver tilstanden, der aktioneredes på”.

I forhold til det samlede sygdomsforløb, er det manifestationen af sygdommen i kontaktperioden - snarere end grundsygdommen eller årsagen til manifestationen - der skal registreres som aktionsdiagnose.

Eksempler

Patient med endometriose, indlagt til smertebehandling. Smerter er aktionsdiagnose, endometriosen bidiagnose.

(A)DR102

Dolores abdominis

(B)DN803

Endometriosis peritonei pelvis

 

Patient med cervixcancer indlagt pga. anuri. Anurien er aktionsdiagnose, canceren bidiagnose.

(A)DR349A

Anuria

(B)DC539

Neoplasma malignum cervicis uteri

 

Aktionsdiagnosen beskrives også som den tilstand, ”som er den væsentligste årsag til gennemførte undersøgelser og behandlinger”. Der er således også et ressourcemæssigt aspekt.

Dette betyder også, at der ikke må være diagnoser for sygdomme, som patienten ikke har eller har haft i løbet af kontakten. Dvs. ikke cancer, før sygdommen er endeligt verificeret; ikke cancer, når patienten er kurativt behandlet ved en tidligere kontakt. Noget andet er selvfølgelig, hvis canceren fortsat er tilstede på kontakten.


 

Kodning, når der tale om behandling for en konkret sygdom, er oftest ikke så vanskelig, men det er vigtigt at være opmærksom på, at der også er begreber for ”mistanke om….” (obs pro, ej befundet/ikke afkræftet) og andre kontaktårsager som f.eks.” kontrolundersøgelse efter behandling”.

Disse muligheder anvendes på kontakter, hvor patienten ikke har en ”rigtig diagnose”, dvs. i udredningsfasen og i kontrol-fasen, hvor den tidligere sygdom er helbredt.

”Relevante bidiagnoser”

Kan ovennævnte beskrivelse ikke klares med aktionsdiagnosen alene, skal der suppleres med en eller flere relevante bidiagnoser. Ikke mange - kun de få rigtige.

Det er kontakten, der skal beskrives - ikke forløbet.

Omfanget af registreringen af bidiagnoser skal afspejle det diagnostisk relevante billede i forhold til den aktuelle kontakt.

Registreringen af bidiagnoser skal til gengæld ikke omfatte diagnoser, tilstande eller forhold, der ikke har klinisk relevans i forbindelse med den aktuelle kontakt.

Eksempler

Patient med ovariecancer i fremskredet stadium indlægges til terminal pleje. Der er udover plejen kun symptomatisk behandling:

(A)DZ756

Behov for palliation

(B)DC795B

Neoplasma malignum ossis metastaticum

(B)DC569

Neoplasma malignum ovarii

 

Eksemplet er analogt til det tidligere smerte-eksempel.

At patienten har diabetes mellitus, skal kun registreres som bidiagnose, hvis diabeten har haft en reel klinisk betydning i den aktuelle patientkontakt, f.eks. ved dysregulering, der medfører en forlænget præoperativ eller postoperativ periode.


Henvisningsdiagnose

Henvisningsdiagnosen er den diagnose, der er anført af den henvisende læge eller afdeling (skadestue). Henvisnings-diagnosen (diagnoseart ’H’) skal indberettes på ikke-akutte patienter.

Dette giver mulighed for efterfølgende at analysere sammenhængen mellem henvisningsårsagen og afdelingens endelige diagnose(r) og ydelser.

Grundmorbus anvendes kun indenfor psykiatrien.

Tilgrundliggende eller kronisk sygdom registreres kun som bidiagnose, hvis sygdommen har en klinisk eller ressourcemæssig betydning på den aktuelle kontakt.

Se ovenfor om ”relevante bidiagnoser”.

Tillægskodning (+)

I registreringen kan SKS-koder anvendes som tillægskode(r) til specifikation af en primær SKS-kode. Tillægskoden lægger yderligere information til primærkoden. Eksempler er tilføjelse af sideangivelse til en diagnose, angivelse af gestationsalder på aborttidspunktet og ATC-kode som specificering af læge-middelstof.

Der er mange andre muligheder for anvendelse af tillægskodning ifm. diagnose- og procedureregistreringen – se også i slutningen af diagnoselisten hhv. operationslisten.

Der er i visse sammenhænge obligatoriske krav til tillægs-kodning. Dette anvendes bla. i cancerregistreringen og abortregistreringen.

Vedr. cancerregistreringen.

I forbindelse med aborter (abortdiagnoser DO00*-06*) skal der for aktionsdiagnoser obligatorisk registreres tillægskode for svangerskabslængde. Ved provokerede aborter efter 12 uger


(aktionsdiagn. DO053-54) og spontane aborter efter 16 uger (DO03*) skal der desuden være misdannelsesregistrering - se ”Fællesindholdet”.

Tillægskoder er i denne publikation angivet med foranstillet kodeart ’+’, og som de øvrige kodearter vist i parenteser i eksemplerne.

Tillægskodning ifm. registreringen af procedurer er omtalt under ”Procedureregistrering”.

”Obs. pro-diagnoser”

Sygdomsklassifikationen indeholder i kap. XXI (DZ-) koder til angivelse af kontaktgrunde eller årsager til kontakt til sundhedsvæsenet som f.eks. ”mistanke om sygdom“ (‘obs pro’), ”kontrol” (uden sygdom), screening og profylaktiske foranstaltninger mm.

DZ-koder anvendes kun som aktionsdiagnose, når der ikke er en "rigtig" sygdomsdiagnose.

I kode-afsnittet DZ03* findes koder til angivelse af ’Observation pga. mistanke om….’. Disse koder anvendes til angivelse af kontaktårsagen ’obs. pro’ (ej befundet/ikke afkræftet) - dvs. til angivelse af den tilstand, som kontakten vedrørte, uden at der klinisk er blevet stillet en egentlig diagnose. ”Obs. pro”-diagnoser kan på den måde være med til at angive, hvad kontaktens ressourcetræk er anvendt til.

Der findes såvel generelle som specificerede obs. pro. koder i afsnittet DZ03*. Uspecifikke DZ03*-koder kan specificeres med en tillægskode for den specifikke tilstand, der er under-søgt/observeret for.

Eksempel

(A)DZ038

Obs. pro mistanke om anden sygdom

(+)DN879

Dysplasia cervicis uteri uden specifikation

 

Tillægskoden specificerer primærkoden (her en aktionsdiagnose (A)) uden at tillægskoden kommer til at optræde selvstændigt som en “rigtig diagnose”.


For ”obs. pro”-diagnoser ved de gynækologiske cancere er det ved hjælp af et bogstav som sidste karakter i koden gjort muligt specifikt at angive hvilket organ, der refereres til, således man i disse tilfælde ikke behøver en supplerende tillægskode:

DZ031K

Observation pga. mistanke om ondartet svulst i ovarie

DZ031L

Observation pga. mistanke om ondartet svulst i uterus

DZ031M

Observation pga. mistanke om ondartet svulst i cervix

 

Andre relevante

DZ038A

Observation pga. mistanke om urinvejsinfektion

DZ038B

Observation pga. mistanke om urinvejssygdom uden specifikation

 

Uspecifikt kan i øvrigt bruges

DZ031

Observation pga. mistanke om ondartet svulst cancer occulta

 

Med indførelsen af den danske DRG-grupperingsnøgle skal det specielt fremhæves, at specificering af obs.pro-diagnoser vil kunne have en betydning for DRG-grupperingen.

Anamnese med…

Tidligere tilstande kan kodes med ”Anamnese med…” (DZ85*-88*) og evt. tillægskode, der angiver denne tilstand.

eksempel

DZ874(+)DN835B

Anamnese med torsio cystis ovarii

 

Tilsvarende kan symptom eller følgetilstand specificeres med tillægskode, der specificerer en årsagssammenhæng:

DN978D(+)DN802

Sterilitas feminae primaria (pga….) endometriosis tubae uterinae


Diagnosekodning ved kontrol

I kode-afsnittene DZ08* og DZ09* findes koder, der anvendes som aktionsdiagnose på de kontakter, hvor der sker en kontrol, uden at sygdommen fortsat er tilstede.

’Kontrolundersøgelse’ omfatter klinisk undersøgelse og kontrol, rådgivning, samtale og svar vedr. sygdommens undersøgelse og behandling ved en tidligere kontakt.

Inkluderer kontakter, hvor der udføres simple procedurer som sårkontrol, skiftning og suturfjernelse, uden at der er tale om egentlig efterbehandling af sygdommen.

Ekskluderer kontakter, hvor der udføres primær eller sekundær behandling af sygdommen, herunder egentlig efterbehandling.

Vedr. procedureregistrering ved kontrol - se”Ambulant funktion”.

Kontrolundersøgelse efter operation af ondartet svulst uden fund af recidiv

Ved patientkontakt efter radikalt behandlet malign tumor, skal diagnosen for canceren ikke igen benyttes som aktionsdiag-nose. I stedet anvendes kode fra DZ080* ’Kontrolunder-søgelse efter operation af ondartet svulst’.

For kontrol af de gynækologiske cancere er det ved hjælp af et bogstav gjort muligt at specificere organet, der refereres til:

DZ080K

Kontrolundersøgelse efter operation af ondartet svulst i ovarie

DZ080L

Kontrolunders. efter operation af ondartet svulst i uterus

DZ080M

Kontrolunders. efter operation af ondartet svulst i cervix

 

Kontrolundersøgelse efter operation af andre tilstande end ondartet svulst

I disse tilfælde benyttes koden DZ090 ’Kontrolundersøgelse efter operation af andre tilstande’ evt. efterfulgt af tillægskode, der angiver årsagen til den udførte operation.

 

Cancerregistrering

Fra 2004 sker anmeldelse til Cancerregistret elektronisk, dvs. gennem indberetningen til LPR. Kernen i registreringen er den ”anmeldelsespligtige diagnose”. Hertil tilføjes tillægskoder for anmeldelsesstatus, stadie, klinisk-makroskopisk og klinisk-mikroskopisk diagnosegrundlag og i visse tilfælde lateralitet (ved cancer i parrede organer 1) og anatomisk lokalisation 1.

For yderligere detaljer henvises til Sundhedsstyrelsens hjemmeside http://www.sst.dk.

Vedr. ’Obs. pro’- og ’Kontrol’-diagnoser - se afsnittene i kapitlet ”Diagnoseregistrering”.

Data indberettet til LPR anvendes bla. i Cancerregisteret. Der gælder særlige krav til registreringen, når aktionsdiagnosen eller en bidiagnose er en ”anmeldelsespligtig diagnose” - se tabellen næste side.

Anmeldelsespligtige diagnoser

Canceranmeldelse til Cancerregistret via LPR omhandler den enkelte sygdom. Udviklingen i sygdommen kan repræsenteres af forskellige diagnoser (diagnosekoder) på forskellige tids-punkter (kontakter) i forløbet, men der er stadig tale om den samme anmeldelsespligtige sygdom. Dette inkluderer lokal recidiv, metastasering og anden form for progression af syg-dommen.

Anmeldelsesstatus (+)

Når der registreres en anmeldelsespligtig diagnose (se tabel på næste side) som aktions- eller bidiagnose, skal der samtidig angives en tillægskode for anmeldelsesstatus til diagnosen.

_________________________

De særlige krav til tillægskodning af ”skønnet radikalitet” ved kirugisk indgreb udgår i løbet af 2005 (dato ikke fastlagt) og er derfor ikke medtaget i denne vejledning.


 

Følgende udvalgte gynækologiske diagnoser er anmeldelsespligtige:

Anmeldelsespligtige diagnoser er i diagnoselisten markeret med §

DC51-DC58 Kræft i kvindelige kønsorganer

DC77-DC79 Metastaser

DD06 Carcinoma in situ i livmoderhals

DD37-DD48 Svulster af usikker eller ukendt karakter

DN87 Celleforandring i slimhinde på livmoderhals

DO01 Mola vandblære

Bemærk at listen også indeholder nogle, men ikke alle CIS og benigne tumorer.

Er der klinisk tvivl, om en sygdom er benign eller malign, anvendes kodeintervallet: DD37-DD48 ’Svulster af ukendt eller usikker karakter’

􀀗 Der er følgende anmeldelsesstatus:

AZCA1

ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere anmeldt af afdelingen

AZCA4

sygdommen tidligere anmeldt af afdelingen

AZCA3

afd. ej involveret i diagnosticering, behandling el. kontrol af sygdommen

 

Ved den første kontakt på afdelingen med en anmeldelses-pligtig sygdom anvendes anmeldelsesstatus (+)AZCA1 ’ny’.

Dette gælder uanset, at anden afdeling evt. også har anmeldt eller vil anmelde denne sygdom som ’ny’ - og uanset om diagnosen ikke primært er stillet på gynækologisk afdeling.

Status ’1’ (AZCA1) anvendes, indtil canceren er fuldt anmeldt, dvs. at diagnose og TNM-klassificeringen er specificeret på højest mulige niveau – på baggrund af operation og patologisvar.

Ved følgende kontakter til afdelingen med samme (fortsat) sygdom anvendes (+)AZCA4 ’tidligere anmeldt’.

Ved progression af sygdommen anvendes fortsat status ’4’, f.eks. når CIS-cervix bliver malign. Det samme gælder ved senere metastasering.

 

Hvis sygdommen ved første kontakt er metastaseret, registreres primærtumor med status ’1’ og tilhørende tillægskodninger. Metastasekoden registreres med status ’4’, hvorved der ikke skal dobbelt-tillægskodes. Dette gælder uanset, om metastase eller primærtumor registreres som aktionsdiagnose.

Anmeldelsesstatus AZCA3 anvendes af afdelinger, der ikke deltager i den primære udredning og behandling af sygdommen. I disse tilfælde kan den anmeldelsespligtige diagnose ikke være aktionsdiagnose.

Stadieangivelse, TNM (+)

Når der registreres en anmeldelsespligtig diagnose med anmeldelsesstatus ’1’ som aktions- eller bidiagnose, skal der samtidig angives tillægskoder for klinisk stadie til diagnosen. Dette gælder dog ikke for celleforandringer i livmoderhals (DN87), der er anmeldelsespligtig, men hvor der ikke skal TNM-kodes.

Der anvendes TNM-stadieklassificering [(+)AZCD*] - undtagen ved maligne lymfomer - og registreringen sker med 3 tillægskoder for T, N hhv. M.

Der findes til hjælp for kodningen en omsætningstabel mellem TNM og FIGO-stadier. Denne findes i bilaget bagest i denne vejledning. Information og vejledning kan også findes på DSOG’s hjemmeside.

Vedr. TNM-kodning ved fund af metastase uden kendt primærtumor.

Maligne lymfomer klassificeres efter Ann Arbor [(+)AZCC*] klassifikationen.

 

 

Klinisk-makroskopisk og klinisk-mikroskopisk diagnosegrundlag (+)

Når der registreres en anmeldelsespligtig diagnose med anmeldelsesstatus ’1’ som aktions- eller bidiagnose, skal der samtidig registreres tillægskoder for klinisk-makroskopisk [(+)AZCK*] og klinisk-mikroskopisk diagnosegrundlag [(+)AZCL*]. Tillægskoderne sammenfatter det grundlag, som diagnosen er stillet på.

Klinisk-makroskopisk diagnosegrundlag

AZCK0

operation

AZCK1

endoskopisk undersøgelse

AZCK2

billeddiagnostisk undersøgelse

AZCK3

autopsi

AZCK4

klinisk undersøgelse

 

Der skal angives mindst en tillægskode fra denne liste.

Klinisk-mikroskopisk diagnosegrundlag

AZCL0

histologi/cytologi fra primær tumor

AZCL1

histologi/cytologi fra metastase

AZCL2

histologi/cytologi, uvist om fra primær tumor el. metastase

AZCL3

andre klinisk/mikroskopiske undersøgelser

AZCL9

ingen laboratorieundersøgelse

 

Der skal angives mindst en tillægskode fra denne liste.


Lateralitet (+)

For anmeldelsespligtige diagnoser i parrede organer skal der registreres tillægskode for lateralitet [(+)TUL*].

Lateralitet

TUL1

højresidig

TUL2

venstresidig

TUL3

dobbeltsidig

 

Diagnoser med tilhørende krav om tillægskode for lateralitet er i diagnoselisten markeret med ’%’.

Diagnosekodning ved metastaserende cancersygdom

Ved cancersygdom med metastaser skal der registreres diagnosekode for såvel primærtumor som for metastase. Metastaser klassificeres efter lokalisation af metastase - ikke efter lokalisation af primærtumor.

Den af de to tilstande - primærcancer og metastase, som interventionerne på den aktuelle kontakt overvejende rettes imod, registreres som aktionsdiagnose.

Eksempel

(A)DC795B Neoplasma malignum osseum metastaticum

(B)DC539 Cancer cervicis uteri

……ved fund af spredning hos kendt cancerpatient.

Begge koder skal med den nuværende registrering ved indberetningen have tillægskode for anmeldelsesstatus. Hvis sygdommen er metastaseret ved første kontakt på afdelingen, kan man nøjes med at registrere primærtumor med status ’1’ og dermed tilhørende tillægskodninger og metastasekoden med status ’4’.

Hvis metastasen er nytilkommet, og sygdommen tidligere er anmeldt, registeres begge koder med status ’4’. Der er så ikke krav om yderligere tillægskodning.


Metastase uden kendt primærtumor

Hvis metastase er første fund, og primærtumor er ukendt, registreres metastase-koden som aktionsdiagnose, og der TNM-kodes som i følgende eksempel:

Eksempel

(A)DC795B Neoplasma malignum osseum metastaticum

(+)AZCA1 ny anmeldelsespligtigtig…

(+)AZCD10 TNM, T0: primærtumor ikke påvist

(+)AZCD39 TNM, Nx: Oplysning om lymfeknudestatus foreligger ikke….

(+)AZCD41 TNM, M1: Fjernmetastaser tilstede

……ved fund af metastase uden kendt primærtumor.

Vedr. anmeldelsesstatus - se forrige afsnit.

Koder for metastaser - se diagnoselisten.

Procedureregistrering ved anmeldelsespligtig sygdom

Der er krav om registrering og indberetning af en række undersøgelses- og behandlingsprocedurer ved anmeldelses-pligtig sygdom. Disse er medtaget i hhv. operationslisten og i procedurelisten under ”Ambulant funktion”.

De særlige krav til tillægskodning af en række operationer med tillægskode for operationens art (nuværende ”radikalitet”) i forhold til den anmeldelsespligtige er under revision, og ændrede krav vil formentlig blive implementeret primo 2006. Da der endnu ikke er afklaring, er dette ikke omtalt yderligere her. Information vil komme i ”Fællesindholdet (2006)” hhv. på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, når der er sket en afklaring.

 

 

Komplikationsregistrering

DSOG har en faglig interesse i, at der sker en systematiseret og ensartet registrering af visse per- og postoperative komplikationer til gynækologiske indgreb.

”Komplikationer” anvendes her i betydningen komplikation til procedure, der kan beskrives som en utilsigtet patienttilstand, der er opstået som en følge af en sundhedsfaglig handling, uanset om handlingen er udført korrekt eller mangelfuldt, om der har været svigt af anvendt apparatur, eller om komplikationen kan tilskrives patientens tilstand eller andre forhold i øvrigt.

Komplikationer kan f.eks. være større peroperativ blødning, organlæsion, postoperativ blødning eller sårinfektioner.

”Komplikation” tager således udgangspunkt i den opståede tilstand, ikke den udførte handling.

Komplikation omfatter i denne betydning ikke kompliceret sygdom, forstået som sygdomsudvikling, herunder recidiv og udvikling (i grad eller omfang) og spredning af grundsygdommen.

For at fokusere på enkelte konkrete tilstande og for ikke at anbefale en urealistisk registreringsbyrde har DSOG udvalgt nedennævnte komplikationer. DSOG anbefaler, at disse konsekvent registreres med de angivne overordnede koder.

Denne registrering dækker ikke nødvendigvis de specifikke behov, som der kan være på specifikke områder (kliniske databaser). De basale registreringsprincipper kan dog ved behov udvides til at opfylde et mere detaljeret behov.

Genindlæggelse er ikke ifølge definitionen en ”komplikation”, men en genindlæggelse kan være begrundet i en komplikation.

DSOG mener, at det er vigtigt at synliggøre de indlæggelser, der er genindlæggelser pga. komplikation. Se defintion og beskrivelse af registrering af ”genindlæggelse”.


Definitioner

Komplikation til procedure [syn: Komplikation]

Utilsigtet tilstand opstået i et sygdomsforløb som følge af de udførte interventioner.

Postoperativ komplikation

Komplikation opstået i efterforløbet af et kirurgisk indgreb som følge af indgrebet.

Reoperation

Operation foretaget for en postoperativ komplikation indenfor 30 dage efter indgrebet.

Genindlæggelse

Utilsigtet indlæggelse i samme sygdomsforløb.

Sekundær operation

Opfølgende operation.

Ekskl. Reoperation.

 

Registrering af komplikation (tilstand)

Opståede komplikationer skal altid registreres på den kontakt, hvor komplikationen erkendes, uanset om komplikationen evt. først behandles på en efterfølgende kontakt.

Der skal ikke ske en efterregistrering, hvis komplikationen først erkendes, efter at kontakten er afsluttet.

Alle de udvalgte komplikationer skal altid registreres som komplikation med kodearten ’C’.

Væsentlige komplikationer med følger eller potentielle følger for patienten skal desuden altid diagnoseregistreres som bidiagnose eller aktionsdiagnose.

SKS indeholder mange flere kodemuligheder end de udvalgte. En del af disse er medtaget i diagnoselisten under ”Komplikationer”.


 

• Kun behandlingskrævende tilstande skal registreres. Behandlingen kan ske på den samme eller på en efterfølgende kontakt

• Registrering af komplikation (med kodearten C) afgrænses til periode for ”postoperative komplikationer”, dvs. indenfor 30 dage efter indgrebet

• Multiple komplikationer registreres selvstændigt efter ovenstående principper

• Den overordnede kategori kan evt. yderligere specificeres med tillægskode, der nøjere beskriver komplikationen

• Hvor det skønnes relevant, kan procedurekoden for den procedure, der førte til komplikationen, anføres som tillægskode til komplikationen. Dette vil dog ofte fremgå af sammenhængen.

 

Procedureregistrering ved komplikation

Se også følgende afsnit om genindlæggelse

Ved komplikationer til operation eller anden procedure på den aktuelle kontakt kan der blive tale om indgreb (eller operation som del af et indgreb) indenfor kontakten rettet mod komplikationen.

Dette skal registreres på normal vis med de udførte operationer. Evt. kan en given (del)operation specificeres med tillægskode for indikationen, dvs. i dette tilfælde komplikationen.

Komplikationen kan også være årsag til en ny kontakt (genindlæggelse) med kirurgisk indgreb, hvor komplikationen er aktionsdiagnose. Her vil det umiddelbart fremgå, hvorfor patienten opereres.


 

Udvalgte komplikationer (DSOG)

Registreringsvejledning

De særlige komplikationer til abort findes i næste afsnit.

AAF11 (procedure-reg.)

Genindlæggelse - indenfor 30 dage efter forrige relaterede indlæggelse …se følgende afsnit

DT814G

Postoperativ overfladisk sårinfektion

DT814H

Postoperativ dyb sårinfektion

DT814X

Anden postoperativ infektion

DT818F

Peroperativ blødning #

DT810G

Postoperativ blødning #

DT810H

Postoperativt hæmatom

DT812V

Utilsigtet læsion af organ med samtidig intervention

DT812W

Utilsigtet læsion af organ uden samtidig intervention

DT817D

Postoperativ lungeemboli

DT817C

Postoperativ dyb venetrombose

 

#) kun transfusionskrævende blødninger registreres. Der er yderligere kodemuligheder i diagnoselisten/”Komplikationer”


 

Registrering af komplikationer i forbindelse med abort

Der er særlige dedikerede koder til anvendelse ved komplikationer til spontan eller induceret abort.

Disse anvendes således kun i forbindelse med en abortkontakt eller ved en efterfølgende kontakt, hvor komplikationen undersøges og behandles, og hvor DO08-koden således kan være aktionsdiagnose.

Udvalgte komplikationer ved abort

DO080B

Endometritis efter abort

DO080K

Peritonitis pelvis efter abort

DO080O

Salpingitis efter abort

DO081G

Blødning efter abort

DO086C

Laesio cervicis uteri efter abort

DO086F

Laesio coli efter abort

DO086I

Laesio intestini efter abort

DO086R

Laesio uteri efter abort

DO086U

Laesio vesicae urinariae efter abort

DO088L

Retineret væv efter abort

 

 

Genindlæggelse

En genindlæggelse er i denne sammenhæng defineret som en utilsigtet indlæggelse…

• indenfor samme sygdomsforløb og

• indenfor 30 dage efter forrige relaterede indlæggelse eller besøg

 

…der er begrundet i

• kompliceret sygdom/sygdomsforværring, herunder recidiv (indenfor tidsrammen)

• komplikation til undersøgelse og behandling - se ovenfor

 

Registrering ved genindlæggelse

Genindlæggelser registreres administrativt som enhver anden indlæggelse. Derved fremgår det ikke ekspicit, at der er tale om en ’genindlæggelse’.

For at markere indlæggelsen som ”genindlæggelse” anbefaler DSOG, at der registreres ’Genindlæggelse’ (AAF11) som administrativ procedurekode ved de indlæggelser, der er begrundet i de udvalgte komplikationer.