OSTEOPOROSE/KNOGLESKØRHED

(Herunder postmenopausal -, senil -, juvenil idiopatisk -, mandlig -, steroidinduceret -)

Diagnostiske kriterier TOP

Osteoporose er en knoglesygdom, hvor knoglemassen er nedsat og mikrostrukturen ændret i en sådan grad, at lav-energi fraktur kan opstå.

WHO-definition.
Osteoporose er en sygdom hvor knoglemassen er nedsat til et niveau lavere end 2,5 SD under normale yngre kvinders middelværdi (t-score = -2.5). Patienter, som ligger med t-scores mellem -1 og -2.5 har definitorisk osteopeni.

Kommentarer:
I afdelingen behandles fortrinsvis spinal osteoporose, hvor der er lavenergi fraktur i en eller flere vertebrae. Lavenergi traume vil sige, at der enten intet traume har været (spontan fraktur), eller at det har drejet sig om et trivielt traume (fald på samme niveau).
Frakturdiagnosen stilles af røntgenlægen/eventuelt ved rtg. konferencen. En fraktur i columna er defineret som mindst 20% kompression efter udmåling.
Diagnosen er altså anamnestisk og radiologisk.



Differentialdiagnoser TOP





Anamnese TOP





Objektivt TOP





Undersøgelser TOP

(Der findes fortrykt "gult undersøgelses skema"eller som LABKA menu).

Blodprøver: TOP

Urin:

Røntgen:




Specialundersøgelser: QDR-scanning TOP

Bestemmelse af knoglemineralindhold BMD (Bone mineral density )
ved QDR (quantitative digital radiograhy) i columna lumbalis og højre collum femoris.
(På speciel henvisningsseddel. Udføres på afd 900-"Osteoporoseklinikken",
se specialinstruks "QDR-scanning". Patientvejledning findes).


Fortolkning af QDR-scanning:

BMD værdier kan udtrykkes som absolut værdi. Denne værdi angiver mængden af calcium per arealenhed (g/cm2), men i praksis er det lettest at analysere værdien ved at den sættes i relation til et normalmateriale for kvinder og mænd.

Ved sammenligning med normalmaterialet anvendes 2 forskellige indices:

t-score:
angiver hvor mange standarddeviationer (SD) den målte værdi devierer fra middelværdien for 20-årige normale kønsmatchede kontroller

z-score:
angiver hvor mange SD den målte værdi devierer fra middelværdien for alders- og kønsmatchede normale kontroller

t-score anvendes diagnostisk
(osteoporose eller ej - t score under eller over -2.5).

Behandlingsindikationen stilles ud fra z-score.
Som hovedregel gælder at alle med z-score < -1 bør tilbydes specifik antiosteoporotisk terapi.
Denne cut-off er samtidig cut-off for tilskud fra lægemiddelstyrelsen.



Crista-bore-biopsi TOP
("knoglebiopsi-knogleprøve"):
Indikationen stilles af 1. reservelæge/overlæge/konference. Udføres af medicinsk afd C læger i afd. 40.
Patienterne skal have tetracyklinmarkering dag 14, 13, 4 og 3 før biopsi
(se og læs speciel vejledning "Crista-bore-biopsi"og patientvejledning).



Eventuelle supplerende us. TOP

Ved mistanke om malignitet:
Ved mistanke om myelomatose:
-Ved mistanke om osteomalaci:
se instruks for "osteomalaci" side 145.



Behandlingsregimer TOP

Behandlingen består dels af en understøttende terapi:
(fysio- og ergoterapi, relevant kostinstruktion, vitamin- og kalktilskud).

Derudover kan terapien inddeles i:
Non farmakologisk intervention OP
(knoglevenlig livsstil)

Den non-farmakologisk intervention tager sigte på at ændre patienternes livsstil i følgende retninger:



Smertebehandling OP

Indikationer
Smertebehandling og understøttende terapi tilbydes til alle patienterne af læger på ethvert niveau.
Beslutning om specifik antiosteoporotisk terapi ud over basis behandling med Ca+Vit. D hviler på 1. reservelæge/ overlæge/konference niveau.

Kontraindikationer
(generelle) imod tilbud af specifik antiosteoporotisk terapi:

Ad. Smertebehandling OP

Non-farmakologisk: Kommentarer:
Husk at osteoporosepatienter ofte har smerter fra ligamenter og muskler, som ikke direkte kan relateres til evt. ny fraktur.
Korset anbefales ikke generelt. Patienter, der allerede har korset kan bruge det umiddelbart efter en nylig fraktur- men bør ikke bruge korset kronisk (immolisation=øget kalktab).



Farmakologisk:

Perifert virkende analgetika i fast dosering Centralt virkende: Kommentarer:
Epiduralt morfinadministration er sjældent indiceret og i øvrigt ikke altid særlig effektiv ved osteoporose.



Specifik antiosteoporotisk terapi OP

Behandlingsalgoritme Osteoporose OP

Behandling af osteoporosept. forløber efter følgende algoritme.

Osteoporose - Beslutningsdiagram

Lavenergifraktur Nej Risikofaktorer Nej Knoglevenlig livsstil

Ja
 
Ja
   
Behandling
Ca + D-vitamin
HRT, SERMs
Bisfosfonater
  Accepterer behandling Nej Knoglevenlig livsstil
   
Ja
 
<65 år
    T-score i hofte eller ryg < -2,5
For yngre z-score <-1
Nej
   
Ja
  > 65 år
    Behandling
Ca + D-vitamin
HRT, SERMs
Bisfosfonater
  Ca + D-vitamin
Knoglevenlig livsstil




Ad specifik antiosteoporotisk terapi OP

I forskrifterne nedenfor gives calciumtilskud med et af følgende 4 præparater, som udgør kombinerede calciumcarbonat - vitamin D. tilskud: S-Ca bør kontrolleres efter få måneders brug.
Ligger S-Ca ved denne kontrol indenfor normalområdet, er regelmæssige kontroller af S-Ca sjældent indiceret.



A. Postmenopausal osteoporose (50-70 år) OP

1. østrogen/gestagen behandling. OP
(Hormonal Replacement Therapy)

Princip:
østrogen hæmmer knogleturnover og dermed knogletab.

Til yngre kvinder (2-5 år efter menopausen)
tilbydes behandling med kombineret østrogen/gestagen i cyklisk regime, som giver menstruationer hver måned
(Trisekvens, Cyclo-Progynon, Klimaxil etc.).

Til kvinder > 5 år efter menopausen
tilbydes kontinuert østrogen/gestagen (Kliogest 1x1eller Activelle 1x1).
Sidstnævnte 2 præparater udgør såkaldt continuous-combined østrogen terapi, som hos 60-90% af kvinderne medfører blødningsfrihed.

Kvinder, som har gennemgået hysterectomi
kan behandles med tbl østradiol 2 mg dgl. uden gestagen tilskud.

Bivirkninger:
brystspænding og blødningsforstyrrelser optræder primært de første mdr. efter iværksat behandling.
Den let øgede risiko for mammacancer bør altid diskuteres med kvinden inden behandlingen startes. Mammografi skal foretages inden opstart af behandling. Endelig bør man også nævne diskutere profylaksen mod cardiovasculær sygdom under østrogen behandling.

Ved profylaktisk hormontilskud overgår indledningen af behandlingen og den videre kontrol til egen læge, hvis ikke specielle forhold eller komplicerende lidelser taler imod dette.

Tilskud:
østrogen behandling har et fast tilskud på 50%.



2. Bisfosfonater OP

Princip:
Bisfosfonat hæmmer knogleresorptionen og knogleturnover og dermed knogletabet ved high turnover,
calciumtilskuddet sikrer tilstrækkeligt calcium-indtag.

Didronate® (tabletter a 200 mg i pakninger a 28 stk.).
Gives i kure med 2 ugers behandling med 400 mg dgl efterfulgt af 12 uger med Ca+ D.
Endelig kan der gives kontinuerlig behandling med
Tbl. Fosamax® 10 mgx1
dgl, også her kombineret med Ca+D.

Bivirkninger:
kvalme eller mavesmerter

Bemærk:
tabletterne bør altid indtages på tom mave (mindst 30 min før morgenmaden med et glas vand). Patienterne skal oplyses om, at de ikke må indtage nogen form for fødevarer, medicin eller te/kaffe indenfor den halve time. Tabletterne skal indtages med et helt glas vand. Calcium tilskuddet bør tages om middagen og om aftenen.
Ved behov kan man også indtage bisfosfonat lige før sengetid, forudsat at der ikke har været fødeindtagelse de sidste 2 timer.

Tilskud:
Husk at søge om 50% tilskud på specielt skema til Lægemiddelstyrelsen.



3. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) OP

Princip:
Selective estrogen receptor modulators (SERMs) har samme effekt på osteoclastisk knoglenedbrydning som østrogen. Hæmmer knogleturnover, og mindsker knogletab.
Stoffet beskytter mod udvikling af brystkræft, og øger ikke risikoen for endometriet.

Tbl. Evista® (Raloxifen) 60 mg x 1 dgl.
Ingen specielle forholdsregler ved tabletindtagelse.

Bivirkninger:
forsigtighed ved tidligere dyb venetrombose under P-pille behandling eller graviditet

Tilskud:
Husk at søge om 50% tilskud på specielt skema til Lægemiddelstyrelsen.



B. Senil osteoporose (> 70 år): OP

1. Vitamin D + Calcium
Hvis osteoporosen er af mild karakter eller vedvarende kontroller skønnes vanskelige gives D-vitamin i mindre doser, som ikke giver risiko for hyperkalkæmi. Bedrer muskelfunktion og mindsker risikoen for hoftebrud med 40%.
Kombineret calcium + D-vitamin som nævnt i indledningen.

2. Bisfosfonater
Se ovenfor

3. Hormoner (Kliogest eller Activelle)
Se ovenfor

4. SERMs (Evista)
Se ovenfor



C. Mandlig osteoporose OP

Sekundær osteoporose
(corticosteroider, alkoholisme, malign sygdom mm) er mere hyppig hos mænd (50% primær- 50% sekundær), end hos kvinder (80% primær-20% sekundær).
Mandlig hypogonadisme er mere sjælden end tidligere antaget (<5%),
medens østrogenmangel synes meget mere hyppig (30-40%).

Selvom dokumentationen er mere sparsom, anvendes samme BMD cut-off som for kvinder.

Anamnese, objektivt, undersøgelser og biokemiske tests er gennemgået ovenfor.

Behandling

1. Kombineret calcium + D-vitamin
som nævnt i indledningen.
Basisbehandling hos alle mandlige osteoporotikere

2. Bisfosfonater
Se ovenfor.
Mænd reagerer ligeså godt, som kvinder på bisfosfonatbehandling bedømt ud fra BMD målinger.
Der foreligger ikke gode frakturdata.

3. Testosteron OP
(Testoviron depot 135-250 mg i.m. hver 2.-4. uge)
Hvis der påvises lavt S-testosteron er denne behandling første valg.
Styres som enhver anden androgen behandling ud fra serum målinger.



D. Steroidinduceret osteoporose OP

Alle pt. i behandling med steroider i doser > 7,5 mg/dgl i mere end 6 mdr. bør sættes i Ca+D substitution.
Mere aktiv antiosteoporotisk terapi er indiceret ved forekomst af lavenergifrakturer og/eller BMD Z- score < -1. Præmenopausale kvinder skal have kontrolleret deres S-østradiol, og mænd S-testosteron, med henblik på evt. adjuverende substitutionsbehandling.

1. Ca+vitamin D (lavdosisbehandling)
Alle pt. i langvarig behandling med steroider bør tilbydes denne behandling.
Se evt: Indledning

2. Bisfosfonater
Princip: Bisfosfonat hæmmer knogleresorptionen og knogleturnover og dermed knogletabet ved high turnover, - calciumtilskuddet sikrer tilstrækkeligt calcium-indtag. Er bevist at mindske antallet af frakturer hos steroidbehandlede pt.
Se evt: Bisfosfonater

3. østrogen/gestagen behandling
Bør overvejes hos yngre kvinder i langtids corticosteroid-behandling, og altid hvis lav s-østradiol.
Se evt: østrogen/gestagen behandling



Ambulant kontrol TOP

Pt. i behandling med Ca+D (lavdosisbeh.) afsluttes til e.l., som bør kontrollere S-Ca efter 3 mdr.
Pt. i aktiv antiosteoporotisk terapi indkaldes til compliance check efter 3 mdr.
Herefter bestilles ny BMD og rtg. col. thoracolumbalis 21 mdr. efter.

Kontrolundersøgelser: Hvis der påvises signifikant stigning i BMD ved denne kontrol, der ikke er fremkommet nye frakturer og behandlingen i øvrigt forløber uden problemer kan pt. afsluttes til e.l. m.h.p. videre kontrol hver andet år.

Ved tegn til beh. svigt foretages en grundig annamnese med henblik på ptīs compliance. Herefter diskuteres indikationen for evt. beh. skift (sjældent indiceret) med R1 eller ol.

Visse pt. vil med henblik på kvalitetskontol forblive i afdelingens regi over en længere periode, med 2-årige kontrolintervaller.

Patienter, der udelukkende modtager smertebehandling eller understøttende terapi, kontrolleres ikke i ambulatoriet, men egen læge oplyses om, at patienterne kan indlægges til smertebehandling.



Projekter

Kontakt Erik Fink Eriksen, Leif Mosekilde, Peder Charles.

Henvisninger til instrukser

Se også Halisterese udredning, osteomalacia, samt relevante undersøgelses procedurer.



Visitationsregler TOP

Osteoporose patienter behandles på medicinsk afdeling C. Herefter behandles med kombineret D-vitamin (400-800 i.e.) og Calcium (1-2 g) per dag.

Revision:
Udarbejdet af Henning K. Nielsen i maj 1992,
revideret af Erik Fink Eriksen, oktober 1994, januar 1996, august 1998, november 1999

TOP